Unimed Porto Alegre

Abrangência Geográfica

São as regiões onde o beneficiário utiliza o serviço de acordo com o plano contratado.

Ambulatório

Local de atendimento médico no qual são dispensados cuidados à saúde sem a necessidade de internação hospitalar.

Ano Contratual

Período contado desde a data da assinatura do contrato até 365 dias após e assim sucessivamente.

ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar

Autarquia sob regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, com atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde.

ANVISA

É a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, órgão de regulação vinculado ao Ministério da Saúde. Tem como finalidade promover a proteção da saúde da população por intermédio do controle sanitário da produção e da comercialização de produtos e serviços submetidos à vigilância sanitária, inclusive dos ambientes, processos, insumos e tecnologias a eles relacionados.

Beneficiário

Todo aquele regularmente inscrito pela parte CONTRATANTE e aceito pela CONTRATADA, para fins de usufruir os serviços contratualmente previstos neste contrato.

Beneficiário Dependente

Cônjuge ou companheiro, comprovado legalmente, filho (legítimo ou adotivo) solteiro até 21 anos de idade, ou que tenha entre 21 e 24 anos e esteja cursando estabelecimento de ensino superior comprovado, e filho inválido solteiro com comprovação médica

Beneficiário Titular

É aquele indicado pelo contratante na proposta de admissão, com direito aos benefícios pactuados e cobertura assistencial.

Biometria

Assinatura digital do cliente.

Cadastro Biométrico

Identificação automatizada dos beneficiários da Unimed Porto Alegre.

Carência

Período contratualmente fixado, durante o qual, mesmo pagando a mensalidade, o beneficiário não tem direito a determinadas coberturas.

Carência é o prazo, a partir do início do contrato ou das novas inclusões, durante o qual os clientes titulares e dependentes não terão direito às coberturas contratadas.

Cartão de Identificação

É o documento de identificação do beneficiário, que comprova sua inscrição no plano.

CID

É a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde.

Cirurgia Eletiva

Procedimento cirúrgico programado, em ambiente hospitalar ou ambulatorial, que não é decorrente de situações de urgência/emergência, ou seja, quando o paciente não está sob risco de vida imediato ou de lesões irreparáveis.

Complicação Gestacional

Alteração patológica durante a gestação, como, por exemplo, gravidez tubária, eclampsia, parto prematuro, diabetes e abortamento.

Contratada

Exclusivamente a Cooperativa de Trabalho Médico Unimed Porto Alegre.

Contratante

É o responsável legal pelo contrato, podendo ser ou não o beneficiário, de acordo com o que está disposto na proposta de admissão.

Coparticipação

Coparticipação é a participação financeira nos procedimentos a ser paga pelo cliente diretamente à Unimed, após a realização de consultas, exames, terapias e procedimentos ambulatoriais. O cliente não paga a coparticipação no ato do procedimento, a mesma é cobrada posteriormente junto com o valor de sua mensalidade. A coparticipação faz com que o valor de seu plano fique mais barato e mais justo.

Coparticipação é o valor pago pela utilização de um serviço, nos planos Participativo e Mix (quando utilizada a rede credenciada). Fica sob responsabilidade do cliente titular o pagamento da participação no percentual de 50% (cinquenta por cento) sobre o valor dos procedimentos pertencentes à cobertura ambulatorial, efetivamente utilizados por ele e seus dependentes, limitado a R$ 85,00, por procedimento, além da mensalidade. Exemplo: Um cliente, no mês de agosto, fez uma consulta e um exame, no valor de tabela de R$ 48,73 (consulta) e R$ 250,00 (exame). A cobrança referente ao mês de agosto deste cliente será de R$ 24,37 da consulta, mais R$ 85,00 do exame e mais o valor da mensalidade.

Parte efetivamente paga pelo consumidor referente à realização do procedimento.

Declaração de Saúde

Documento mediante o qual o beneficiário titular manifesta expressamente suas condições atuais e anteriores de saúde, bem como as de seu(s) beneficiário(s) dependente(s).

Doença e Lesão Pré-existente

Mal físico ou psíquico existente anteriormente e de conhecimento por parte do beneficiário no momento de sua inclusão no contrato.

Eletivo

É o termo usado para designar procedimentos médicos programados previamente que não considerados de urgência e/ou emergência.

Emergências

Situações de saúde que impliquem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para os beneficiários, conforme declaração inequívoca do médico assistente.

Estrutura Própria

É todo recurso físico hospitalar/ambulatorial de propriedade da operadora ou entidade contratada pelo beneficiário para a prestação de serviços. Por exemplo, a Unimed Porto Alegre possui rede própria constituída pelo Núcleo de Atendimento Unifácil, Centros de Diagnóstico por Imagem, Laboratório, entre outros.

Exames

São os procedimentos complementares solicitados pelo médico, que possibilitam uma investigação diagnóstica, para melhor avaliar as condições clínicas.

Intercâmbio

É quando o usuário está fora da área de cobertura da Unimed com a qual ele tem contrato. Existe o intercâmbio nacional (com outros estados) e regional (que acontece entre cidades no mesmo estado).

Setor responsável por acompanhar o atendimento do beneficiário enquanto este estiver fora da área de ação da Unimed de origem.

Internação Hospitalar

Ocorre quando o beneficiário permanece em uma unidade hospitalar por mais de 12 horas.

Médico Cooperado

É o médico que participa com cotas, numa das cooperativas de trabalho médico existentes no Sistema Nacional UNIMED, e está relacionado no guia médico.

Médico não Cooperado

Profissional da Medicina não integrante do quadro social da Unimed Porto Alegre ou de outra Cooperativa Unimed.

Mensalidade

É a quantia a ser paga mensalmente à Unimed Porto Alegre, em face das coberturas, da coparticipação e diferenças decorrentes da utilização dos serviços por meio do Sistema Nacional de Intercâmbio das Cooperativas Médicas Unimed.

Órtese

Acessório usado em atos cirúrgicos e que não substitui parcial ou totalmente nenhum órgão ou membro, podendo, ou não, ser retirado posteriormente.

Perícia

Qualquer procedimento investigativo realizado por profissional da área médica.

Plano de Destino

Plano privado de assistência à saúde a ser contratado pelo beneficiário por ocasião da portabilidade de carências.

Plano De Origem

É o plano privado de assistência à saúde contratado pelo beneficiário no período imediatamente anterior à portabilidade de carências.

Plano em Custo Operacional

É o plano em que a empresa contratante paga por todos os atendimentos realizados por seus funcionários e respectivos dependentes. Os valores são acrescidos de taxas de administração pré-fixadas em contrato.

Plano Empresa

É o plano contratado com pessoas jurídicas, fazendo parte os sócios da empresa, funcionários e respectivos dependentes legais.

Plano Estadual

Estadual: É o plano com cobertura na área de ação da Unimed Porto Alegre, de acordo com a Rede Referenciada de Atendimento.

Plano Nacional

É o plano com cobertura em todo o território nacional, por meio dos profissionais e empresas integrantes da Rede de Prestadores.

Plano Particular

É o plano contratado com pessoas físicas, podendo ser individual ou familiar.

Portabilidade de Carências

É a contratação de um plano privado de assistência à saúde com registro de produto na ANS na mesma ou em outra operadora, concomitantemente à rescisão do contrato referente a um plano privado de assistência à saúde, contratado após 1º de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei n.º 9.656, de 1998, em tipo compatível, observado o prazo de permanência, na qual o beneficiário está dispensado do cumprimento de novos períodos de carência ou cobertura parcial temporária.

Pré-Auditoria

Setor da Unimed Porto Alegre composto por médico para análise e autorização de procedimentos que necessitem de perícia.

Procedimentos Médicos Ambulatoriais

São aqueles executados no máximo com anestesia local, que não exijam a presença de médico anestesista e que não ultrapassem o máximo de 12 (doze) horas entre o início do procedimento e a alta do beneficiário.

Prótese

É a peça artificial empregada em atos cirúrgicos, em substituição parcial ou total de um órgão ou membro, reproduzindo sua forma e/ou sua função.

Rescisão

Hipótese na qual uma das partes pode terminar a relação contratual, nas formas previstas e reguladas no presente contrato.

Rol de Procedimentos

Lista elaborada pela ANS onde constam os procedimentos, exames, cirurgias e tratamentos que servem como referência básica para as coberturas previstas na modalidade do plano contratado.

Serviço Próprio

É todo recurso físico hospitalar/ambulatorial de propriedade da operadora ou entidade contratada pelo beneficiário para a prestação de serviços. Por exemplo, a Unimed Porto Alegre possui rede própria constituída pelo Núcleo de Atendimento Unifácil, Centros de Diagnóstico por Imagem, Laboratório, entre outros.

Serviços Credenciados

São aqueles colocados à disposição do beneficiário, mediante contratos firmados com a contratada.

Sinistralidade

Taxa percentual entre o valor pago pelos beneficiários à operadora e os valores gastos por ela com a utilização do plano por esses beneficiários, tais como consultas, internações e exames.

Sistema Unimed

Conjunto de cooperativas independentes entre si, com quadros diretivos próprios e sem qualquer grau de hierarquia entre elas.

Urgência

Estado físico ou psíquico decorrente de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, conforme declaração inequívoca do médico assistente.

Usuário

O mesmo que beneficiário.

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